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慢性浅表性胃炎到底要不要治疗?该怎么治?_湃客_澎湃新闻-The Paper

2021-03-05 来源:九江肠胃医院
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作者:王伯军 宁波大学医学院附属医院消化内科主任医师

引 言

近段时间很多自媒体在启动时,开始是:慢性浅表性胃炎不要化疗;现发展到:没有症状的慢性浅表性胃炎不要治疗。那么,慢性浅表性胃炎到底要不要化疗?该怎样治疗?对此我有不同看法!

一、关于慢性浅表性胃炎的诊断

慢性胃炎一般分成三个类型:慢性非萎缩性胃炎(旧时称慢性浅表性胃炎)、萎缩性胃炎和类似类型胃炎。

慢性浅表性胃炎,是过去的临床,现在为了内镜临床与病理临床的统一,已抛弃不用,改为:慢性非萎缩性胃炎。2012年国内慢性胃炎共识明确指出:慢性非萎缩性胃炎(旧时称作慢性浅表性胃炎),2017年国内慢性胃炎共识中已不在出现“慢性浅表性胃炎”这一概念。但在临床上,部分医院仍习惯用于“慢性浅表性胃炎”这一疾病名称。

胃镜下慢性非萎缩性胃炎(或称慢性浅表性胃炎)的表现:

内镜下可见粘膜红斑、出血点、粘膜粗糙伴或不伴水肿、充血积聚等基本展现出;

当伴有胆汁反流、放纵、粘膜内出血时,描述为:慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、慢性非萎缩性胃炎伴粘膜内出血等。

确实有60%以上的胃镜检查诊断为慢性非萎缩性胃炎(或称慢性浅表性胃炎),那么该病还要不要临床呢?

1.人每天需要进食,胃会受到机械性、化学性性刺激,如:饮食(长期或大量饮酒,吸烟者,饮食不规律,饮食过冷或短路、粗糙坚硬,浓茶、咖啡和辛辣刺激性食物)、胃酸、胃蛋白酶、胆汁、幽门螺杆菌、药物等等。当然胃粘膜还有维护机制,当伤害因子多达保护因子时,胃粘膜就会损伤,我们每天都在做些伤害胃的事,难道不是吗?

2.从以上慢性非萎缩性胃炎的胃镜检查标准看,确实该类患者与正常的胃粘膜不同。

3.胃镜常规前列腺病理检查,该类患者胃粘膜都有或多或少慢性炎症不存在。

淋巴细胞、浆细胞,为慢性炎症细胞,根据其在胃粘膜增生的多少、深度,把胃粘膜炎症分为:正常、重、中、重度。炎性细胞增生仅限于胃粘膜上1/3者,且在高倍镜视野下少于5个炎症细胞,为正常,多达5个为轻度;炎性细胞超过粘膜1/3,但不多达全层2/3者为中度;炎性细胞浸润多达全层2/3到全层者为重度。

胃镜临床为慢性非萎缩性胃炎(或称慢性浅表性胃炎)的患者,我们都常规活检病理检查,我从来没有见到过正常者。

总之,从以上病因、内镜展现出、病理检查这三方面来看慢性非萎缩性胃炎(或称慢性浅表性胃炎)确实不存在,而且应该相当常见,所以有“十人九胃”的说法!

慢性浅表性胃炎要不要治疗?

该病症状无特异性,可表现为胃部疼痛、饱胀及堵塞感,常常有嗳气、反酸、烧心、恶心、食欲不振、虚弱等现象,可由饮食不当、情绪性刺激、劳累和气候变化等引起。

患者症状的若无及长短与胃粘膜炎症的严重程度没明显的相关性,部分患者可以没有症状。

01

幽门螺杆菌阳性者,不论若无症状都需根除!

幽门螺杆菌相关的慢性胃炎是感染性疾病、传染性疾病,这一点已十分明确!纵观国内外指南,都认为需要根治。大量研究也证实根治幽门螺杆菌后可以明显降低胃癌的发病率,尤其在衰退、肠化生再次发生以前根治者受益更大。幽门螺杆菌涉及的胃炎,根治幽门螺杆菌后患者症状大多需要控制、胃粘膜的炎症能明显好转。

2017年国内幽门螺杆菌处置共识明确提出的幽门螺杆菌根治指征最后一条:证实幽门螺杆菌阳性;并认为根除幽门螺杆菌使用四联疗法:双倍剂量的质子泵抑制剂 + 两个抗生素 + 铋剂,疗程10~14天;抗生素引荐:阿莫西林、呋喃唑酮、四环素、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星。

但本人指出:阿莫西林、呋喃唑酮、四环素,耐药率在各地还比较低,可以作为一线治疗药物,复治时仍可用于;甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星,在很多地区耐药率已比较低,是幽门螺杆菌根除失败的主要原因,在低耐药地区已不应作为一线药物常规使用。四环素,在很多地区缺少,我们的经验可以用多西环素代替。

02

有症状慢性浅表性胃炎,当然必须化疗。

这分为两种情况:

1. 短时间内出现上述症状者,这是胃粘膜慢性炎症在诱因下加重的关系,以去除诱因,短期对症治疗和维护胃粘膜为主。

1)以上腹疼痛、烧心、反酸等症状为主时,可搭配药物:

首先搭配质子泵抑制剂(如:奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等)。症状较轻时可以搭配H2受体拮抗剂(如:雷尼替丁、法莫替丁)或抗酸剂(如:氢氧化铝、复方氢氧化铝、铝碳酸镁等)。

2)以上腹饱胀或堵塞感觉、早饱、纳差、嗳气、恶心等消化不良症状居多时,可搭配药物:

动力药(如:多潘立酮、莫沙比利、伊托必利);

助消化药(如:复方消化酶、米曲菌胰酶片、胰酶肠溶胶囊、复方阿嗪米特肠溶片、胰酶片、多酶片等)。

两者专设可提高疗效。

3)必要加用胃粘膜保护剂,以隔绝损害因子对胃粘膜的受损,并促进胃粘膜的修缮,如:硫糖铝、瑞巴派特、铝碳酸镁、替普瑞酮、尿囊素铝等。

但注意:尽量选用具有抗炎作用的胃粘膜保护剂,如瑞巴派特,可拮抗氧权利剂,抑制炎症因子,减少炎症细胞的浸润,具备减轻胃粘膜炎症的起到;铝碳酸镁与H2受体拮抗剂合用,不会影响后者的吸收量,故两者合用必须间隔1~2小时。

2.重复上腹不适者,往往还伴有精神紧张、焦躁、情绪低落、眩晕、嗜睡、心悸、健忘等,这些现象反过来又可加重慢性胃炎症状,构成恶性循环,使病情简单,容易治愈。这时不应临床“功能性消化不良”。

单纯按慢性胃炎化疗效果不欠佳,需按功能性消化不良化疗。这类患者如果不治疗,会明显降低患者的生活质量!

1)对症化疗和保护胃粘膜(同前述),对这类患者同样最重要。

2)必须加用降低内脏敏感性的药物,主要是氟哌噻吨美利曲辛和三环类抗抑郁药(如:多塞平、氟西汀、帕罗西汀等)。

多塞平,很便宜,但头晕、思睡比较显著,使用几天后不会明显减低。必须从小剂量开始使用,逐步增大剂量,以达到掌控患者症状并能耐受为度,1/8 tid → 1/4 tid → 1/3 tid 饭前半小时口服,有些症状轻者1/8 tid 即能掌控,待症状掌控稳定后再逐步减少剂量,减药同样要慢,一般要减到 1/10 bid,才能停止使用。

氟哌噻吨美利曲辛,具备抗抑郁抗焦虑双重作用,以抗抑郁居多。每日使用剂量1 ~4片,大多数患者1粒早饭前半小时口服即可。留意:该药具有轻度兴奋起到,不宜晚上口服,否则影响睡眠中,但少数病人会有头晕思睡情况则可改回睡前服用;该药较慢较慢,4天左右即可较慢,2周能达平稳效果,强调小剂量开始使用,逐步增大剂量,以大于剂量掌控症状,待症状控制稳定后再逐步增加剂量防止发作,以个人经验大多数患者减至每日1/4粒可以停止使用;该药长时间用于容易成瘾,但功能性消化不良患者,大多数用于2~3个月就能停用。

氟西汀、帕罗西汀,具备抗抑郁起到,尤其适合相伴抑郁症的患者,但起效较慢。

3)功能性消化不良,部分患者伴有焦虑情绪状态,必要时再加用小剂量镇静药(如:劳拉西泮、氯硝西泮),也强调小剂量开始用于,逐步加大剂量,以最小剂量控制症状,待症状掌控稳定后再逐步增加剂量防止复发,但必须保证患者睡眠!

4 )医者必须与患者多多交流,说明患者症状发生的机制,特别强调与情绪、心理因素有很大关系,叮嘱患者放开情绪,移往注意力,鼓励患者多做到放开运动,如散步、慢跑、打泰极拳、练瑜伽等等,这与用于药物一样最重要!

03

没有症状的慢性浅表性胃炎是否要治疗

这需要根据病理检查而定,这是因为:

1. 胃粘膜炎症程度与患者症状之间无显著相关性。

2. 患者症状若无、长短还与患者耐受性程度有关。

3. 长时间胃粘膜慢性炎症,进一步可发展成萎缩性胃炎,减少胃癌发病率。据研究:50%的慢性浅表性胃炎不会进化为慢性萎缩性胃炎,而40%的慢性萎缩性胃炎不会演化为肠化生,而8%的肠化生患者会进化为异型增生,而异型炎症不会演化为胃癌。

因此,本人指出:

患者虽然没有症状,但活检病理示中、重度慢性炎症,尤其是重度慢性炎症者,仍应适当化疗,以止酸,保护胃粘膜居多,可优先搭配具备抗炎作用的胃粘膜保护剂如瑞巴派特。

只有病理是轻度慢性炎症者,不需要治疗!但仍应留意自我维修,以免减轻病情!

读者原文

原创 王伯军 王伯军大夫讲消化作者:王伯军 宁波大学医学院附属医院消化内科主任医师引 言将近段时间很多自媒体在启动时,开始是:慢性浅表性胃炎不要治疗;现发展到:没有症状的慢性浅表性胃炎不要化疗。那么,慢性浅表性胃炎到底要不要治疗?该怎样化疗?对此我有有所不同观点!一、关于慢性浅表性胃炎的诊断慢性胃炎一般分为三个类型:慢性非萎缩性胃炎(旧时称慢性浅表性胃炎)、萎缩性胃炎和类似类型胃炎。慢性浅表性胃炎,是过去的诊断,现在为了内镜临床与病理诊断的统一,已抛弃不用,改回:慢性非萎缩性胃炎。2012年国内慢性胃炎共识明确指出:慢性非萎缩性胃炎(旧时称为慢性浅表性胃炎),2017年国内慢性胃炎共识中已不出经常出现“慢性浅表性胃炎”这一概念。但在临床上,部分医院仍习惯用于“慢性浅表性胃炎”这一疾病名称。胃镜下慢性非萎缩性胃炎(或称慢性浅表性胃炎)的展现出:内镜下可见粘膜红斑、出血点、粘膜坚硬伴或不伴水肿、肿胀渗出等基本展现出;当常有胆汁反流、糜烂、粘膜内出血时,叙述为:慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流、慢性非萎缩性胃炎相伴糜烂、慢性非萎缩性胃炎相伴粘膜内出血等。确实有60%以上的胃镜检查临床为慢性非萎缩性胃炎(或称慢性浅表性胃炎),那么该病还要不要临床呢?1.人每天必须进食,胃会受到机械性、化学性性刺激,如:饮食(长期或大量饮酒,吸烟,饮食不规律,饮食过冷或过热、坚硬柔软,浓茶、咖啡和辛辣刺激性食物)、胃酸、胃蛋白酶、胆汁、幽门螺杆菌、药物等等。当然胃粘膜还有保护机制,当损害因子多达维护因子时,胃粘膜就会受损,我们每天都在做些伤害胃的事,难道不是吗?2.从以上慢性非萎缩性胃炎的胃镜检查标准看,确实该类患者与正常的胃粘膜不同。3.胃镜常规前列腺病理检查,该类患者胃粘膜都有或多或少慢性炎症不存在。淋巴细胞、浆细胞,为慢性炎症细胞,根据其在胃粘膜增生的多少、深度,把胃粘膜炎症分成:正常、重、中、重度。炎性细胞浸润仅限于胃粘膜上1/3者,且在高倍镜视野下多于5个炎症细胞,为正常,多达5个为轻度;炎性细胞多达粘膜1/3,但不超过全层2/3者为中度;炎性细胞增生超过全层2/3到全层者为重度。胃镜临床为慢性非萎缩性胃炎(或称慢性浅表性胃炎)的患者,我们都常规前列腺病理检查,我从来没有见到过正常者。总之,从以上病因、内镜表现、病理检查这三方面来看慢性非萎缩性胃炎(或称慢性浅表性胃炎)显然存在,而且应该相当常见,所以有“十人九胃”的说法!慢性浅表性胃炎要不要治疗?该病症状无特异性,可展现出为胃部疼痛、饱胀及阻塞感,常伴有嗳气、反酸、烧心、恶心、食欲不振、消瘦等现象,可由饮食不当、情绪刺激、劳累和气候变化等引起。患者症状的有无及长短与胃粘膜炎症的相当严重程度没显著的相关性,部分患者可以没有症状。01幽门螺杆菌阳性者,不论若无症状都须要根治!幽门螺杆菌相关的慢性胃炎是感染性疾病、传染性疾病,这一点已十分明确!纵观国内外指南,都认为必须根治。大量研究也证实根除幽门螺杆菌后可以明显降低胃癌的发病率,尤其在萎缩、肠化生再次发生以前根治者获益更大。幽门螺杆菌相关的胃炎,根治幽门螺杆菌后患者症状大多能够掌控、胃粘膜的炎症能明显好转。2017年国内幽门螺杆菌处置共识明确提出的幽门螺杆菌根治指征最后一条:证实幽门螺杆菌阳性;并指出根除幽门螺杆菌使用四联疗法:双倍剂量的质子泵抑制剂 + 两个抗生素 + 铋剂,疗程10~14天;抗生素引荐:阿莫西林、呋喃唑酮、四环素、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星。但本人认为:阿莫西林、呋喃唑酮、四环素,耐药率在各地还比较较低,可以作为一线化疗药物,复治时仍可用于;甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星,在很多地区耐药率已比较高,是幽门螺杆菌根治失败的主要原因,在低耐药地区已不应作为一线药物常规使用。四环素,在很多地区缺少,我们的经验可以用多西环素代替。02有症状慢性浅表性胃炎,当然必须治疗。这分为两种情况:1. 短时间内经常出现上述症状者,这是胃粘膜慢性炎症在诱因下加重的关系,以去除诱因,短期对症治疗和维护胃粘膜为主。1)以上腹疼痛、烧心、反酸等症状居多时,可选用药物:首先搭配质子泵抑制剂(如:奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等)。症状较轻时可以搭配H2受体拮抗剂(如:雷尼替丁、法莫替丁)或抗酸剂(如:氢氧化铝、复方氢氧化铝、铝碳酸镁等)。2)以上腹饱胀或阻塞感、早于啖、纳差、嗳气、恶心等消化不良症状为主时,可选用药物:动力药(如:多潘立酮、莫沙比利、伊托必利);助消化药(如:复方消化酶、米曲菌胰酶片、胰酶肠溶胶囊、复方阿嗪米特肠溶片、胰酶片、多酶片等)。两者专设可提高疗效。3)适当加用胃粘膜保护剂,以隔绝损害因子对胃粘膜的损伤,并促进胃粘膜的修缮,如:硫糖铝、瑞巴派特、铝碳酸镁、替普瑞酮、尿囊素铝等。但注意:尽量选用具备抗炎作用的胃粘膜保护剂,如瑞巴派特,可GABA氧权利剂,抑止炎症因子,减少炎症细胞的增生,具备减轻胃粘膜炎症的起到;铝碳酸镁与H2受体拮抗剂合用,不会影响后者的吸收量,故两者合用必须间隔1~2小时。2.反复上腹不适者,往往还伴有精神紧张、焦躁、情绪低落、失眠、嗜睡、气喘、健忘等,这些现象反过来又可加重慢性胃炎症状,构成恶性循环,使病情简单,不易医治。这时不应临床“功能性消化不良”。单纯按慢性胃炎治疗效果不佳,需按功能性消化不良化疗。这类患者如果不治疗,不会明显降低患者的生活质量!1)对症化疗和维护胃粘膜(同前述),对这类患者同样重要。2)必须加用减少内脏敏感性的药物,主要是氟哌噻吨美利曲辛和三环类抗抑郁药(如:多塞平、氟西汀、帕罗西汀等)。多塞平,很便宜,但头晕、思睡比较显著,使用几天后不会明显减低。必须从小剂量开始用于,逐步增大剂量,以超过控制患者症状并能耐受性为度,1/8 tid → 1/4 tid → 1/3 tid 饭前半小时口服,有些症状轻者1/8 tid 即能控制,待症状控制稳定后再逐步减少剂量,减药同样要慢,一般要降到 1/10 bid,才能停用。氟哌噻吨美利曲辛,具有抗抑郁抗焦虑双重作用,以抗抑郁居多。每日使用剂量1 ~4片,大多数患者1粒早饭前半小时口服即可。注意:该药具有轻度兴奋起到,不宜晚上口服,否则影响睡眠中,但少数病人会有头晕思睡情况则可改回睡前服用;该药起效较慢,4天左右即可较慢,2周能达稳定效果,特别强调小剂量开始用于,逐步增大剂量,以最小剂量掌控症状,待症状控制稳定后再逐步减少剂量防止发作,以个人经验大多数患者增至每日1/4粒可以停止使用;该药长时间使用更容易成瘾,但功能性消化不良患者,大多数用于2~3个月就能停用。氟西汀、帕罗西汀,具备抗抑郁作用,尤其合适伴抑郁的患者,但较慢较快。3)功能性消化不良,部分患者常有焦虑情绪状态,必要时再加用小剂量镇静药(如:劳拉西泮、氯硝西泮),也强调小剂量开始用于,逐步加大剂量,以大于剂量控制症状,待症状控制稳定后再逐步增加剂量防止复发,但必须确保患者睡眠!4 )医者必须与患者多多交流,解释患者症状再次发生的机制,特别强调与情绪、心理因素有相当大关系,嘱咐患者放松情绪,转移注意力,鼓励患者多做到放开运动,如散步、跑步、打泰极拳、练瑜伽等等,这与用于药物一样重要!03没症状的慢性浅表性胃炎否要化疗这必须根据病理检查而定,这是因为:1. 胃粘膜炎症程度与患者症状之间无明显相关性。2. 患者症状有无、轻重还与患者耐受性程度有关。3. 长时间胃粘膜慢性炎症,进一步可发展成萎缩性胃炎,减少胃癌发病率。据研究:50%的慢性浅表性胃炎不会演化为慢性萎缩性胃炎,而40%的慢性萎缩性胃炎不会进化为肠化生,而8%的肠化生患者不会演化为异型增生,而异型炎症会进化为胃癌。因此,本人认为:患者虽然没有症状,但前列腺病理示中、重度慢性炎症,尤其是重度慢性炎症者,仍应适当化疗,以止酸,保护胃粘膜为主,可优先搭配具有抗炎作用的胃粘膜保护剂如瑞巴派特。只有病理是轻度慢性炎症者,不必须化疗!但仍应留意自我维修,以免减轻病情!


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