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一文理清,NSAIDs相关胃肠黏膜损伤及溃疡的预防(PPI篇)

2020-07-23 来源:九江肠胃医院
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指南

指南原文:《质子泵抑制剂优化应用专家共识》(2020)

非甾体抗炎药(NSAIDs )引发胃黏膜损伤的危险分级如下表格所示,对于 NSAIDs 致胃肠道损伤的高风险患者,要避免用于 NSAIDs,如果必须用于,可以选择环氧化酶-2(COX-2)抑制剂,并专设质子泵抑制剂(Proton Pump Inhibitors,PPIs);中等风险患者可搭配 COX-2 抑制剂,或者传统非选择性 NSAIDs 合用 PPIs;没有危险因素的低风险患者,不需要预防性用药。

指南出处:《质子泵抑制剂预防性应用于专家共识》(2018)

用于非阿司匹林的 NSAIDs 治疗患者,在决定是否预防性合用 PPIs 时,不应充份评估患者获益, 并权衡 NSAIDs 与 PPIs 相互作用风险。具有下列胃黏膜损伤风险之一者在用于 NSAIDs 期间可以应用于PPIs。年龄 > 65 岁; 既往有上消化道出血病史; 5 年内有消化性溃疡病史; 既往有 NSAIDs 消化道损伤病史; 有胃食管反流症状; ⑹须要长期用于 NSAIDs( 有消化道糜烂、溃疡等症状或具备高危因素如发炎偏向、潜血阳性、炎症

功能异常、血小板计数显著减低、Hp检验阳性等) ; 需同时服用多种 NSAIDs 或服用大剂量 NSAIDs; 同时服用抗凝药物。对全身用糖皮质激素联用 NSAIDs 的患者, 无论糖皮质激素何种剂量均应予以 PPIs 预防性应用; 对于长期服用糖皮质激素( 保持剂量 2. 5 ~ 15 mg /d,以泼尼松计) 的患者视胃黏膜受损如发炎风险,必要时给予 PPIs。

PPIs给药注意事项

1. 对于防治 NSAIDs 引发的胃肠黏膜损伤及溃疡 ,引荐每日给药 1 次。一般建议在早餐(每日第 1 次用餐)前 0.5-1 h 服用。餐前 0.5-1 h 服用 PPIs,其血浆浓度低,同时用餐刺激泵活化,使血浆药物峰浓度与活性泵峰量的时间平行,有利于更长时间的降低胃酸黏液。但若需大剂量时,应分两次分别在早餐前和晚餐前服用,这样的给药方式与早餐前服用双倍剂量 PPIs 相比,可更好地掌控胃内 pH 值。

2. 特殊人群用药注意事项

3.PPIs 与其他药物的药代动力学相互作用

一方面,PPIs 抑酸起到长效、长久,造成胃内 pH 升高;另一方面,PPIs 在体内主要经过 CYP2C19 和 CYP3A4 代谢(雷贝拉唑除外),且对 CYP2C19、CYP3A4、p-糖蛋白等转运体存在有所不同程度的抑制作用。因此,PPIs 可能会通过影响其他药物的吸收、新陈代谢或排泄,而产生相互作用。


长期用于 PPIs 的安全性

1.维生素 B12缺少

发生机制:胃酸是将维生素 B12从饮食中的维生素 B12-蛋白结合状态释放出,最终被结肠末端吸取入血的最重要条件。PPIs 使用时间多达 2 年的患者、老年人和营养不良的患者经常出现维生素 B12缺少的风险较高。

优化建议:不推荐对维生素 B12进行常规筛查;对于全身营养情况较差及老年患者,建议监测血清维生素 B12 水平,如缺乏不应及时补足。

2.铁缺少

发生机制:胃酸可以增进铁盐从食物中分离出来,并将三价铁还原成为二价铁,从而减少铁的吸取。PPIs 诱导胃酸有可能影响铁的吸取,但目前还缺少足够的数据证明长期用于 PPIs 会导致有临床意义的缺铁。

优化建议:不建议常规筛查血红蛋白或血清铁水公平,但对老年患者或者营养不良患者应谨慎开具 PPIs的长期处方,建议对用于 PPIs 多达一年并有疑似贫血症状的患者展开血红蛋白水平的检测,发病铁缺乏的患者应评估其继续用于 PPIs 的受益和风险,因为补足铁剂在停用 PPIs 后才会显效。

3.低镁血症

发生机制:较低镁血症是 PPIs 的一种少见而相当严重的不良反应,PPIs 导致较低镁血症的机制尚不定论,可能因抑酸造成镁转运涉及基因和蛋白的传达减少、PPIs 改变肠道通透性而影响镁的细胞旁路吸取途径、或者 PPIs 降低可被机体利用的镁离子量并增加了镁从粪便的排泄。目前没有高质量研究指出较低镁血症与 PPIs 剂量、用于时间之间有具体关联。

优化建议:建议开具 PPIs 长期处方时应定期监测患者体内的血镁浓度,且不该与其他可能引发低镁血症的药物磁共振;对发病较低镁血症的患者可补充镁制剂,必要时停止使用 PPIs。

4.肠道感染

再次发生机制:长期应用 PPIs 使胃环境碱化、胃酸屏障功能降低,造成胃内细菌定植和肠道菌群过度生长,减少艰苦梭菌和其他多种病原体引发的肠道感染的风险。

优化建议:对不存在免疫功能缺陷或有慢性基础病的老年患者,不应权衡长期 PPIs 化疗的受益和风险,当患者有致命性的肠道感染,而无紧急抑酸治疗的适应证时,应中断 PPIs 治疗。

5.骨质疏松与骨折

发生机制:胃泌素的减少和胃酸的减少是影响骨重塑、矿物质吸取和肌肉强度的两种主要机制。PPIs 导致胃环境的碱化可伤害钙的吸取和骨密度,此外 PPIs 还能抑制斩骨细胞介导的骨吸收。

优化建议

不建议展开常规药物防治或骨密度筛查;对于同期用于类固醇药物的患者、老年人及儿童等对钙需求量较多、骨折风险高的人群,建议在用于 PPIs 时注目血钙、甲状旁腺激素、骨密度等指标并严格控制 PPIs 的使用疗程。

其他注意事项

应用于 PPIs 后经常出现不良反应可停药观察,或换用 H2 受体拮抗剂。相当严重肝功能伤害者无法长期应用 PPIs,应用于期间不应定期检查肝功能。PPIs 有可能造成药源性急性间质性肾炎,故应避免 PPIs 与肾毒性高危药物同时应用,并定期检测肌酐、C 反应蛋白、红细胞沉降率等指标,及时评估肾损害情况。长期或大量应用于PPIs 不应随访血常规,出现未知原因白细胞减少时应及时停药。预计必须服用 PPIs 一年以上,尤其用量 > 1 次/d 最低剂量的患者,需同时展开抗骨质疏松化疗并定期监测骨密度。

以上,我们可以看出,近两年我国针对NSAIDs涉及胃肠黏膜损伤及溃疡预防的专家共识内容较为全面,2020年与2018年的共识内容有重合与互补之处,细化了需要专设PPIs的各种情况,可为该类药物的合理利用获取有价值的指导意见,值得一提的是2015年NICE骨关节炎指南指出,应向所有使用NSAIDs(还包括非选择性NSAIDs和COX-2抑制剂)的患者获取PPIs制剂以保护胃粘膜。鉴于各国国情不同,我国指南尚未明确提出这一建议,但对于未按指南拒绝开处胃保护剂或对PPIs依从性差的患者,上消化道事件风险增加1.8倍到4.0倍不等。

参考文献

质子泵抑制剂优化应用专家共识.2020[J]. 中国医院药学杂志

单清, 孙安修. 质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)[J]. 中国医师杂志, 2018, 20(12):24-30.

National Institute for Health and Care Excellence. Clinical Guideline 177. Osteoarthritis: Care and management in adults (CG177). 2014. Available at: http://www.nice.org.uk/guidance/cg177. Accessed Feb 2015.

来源:合理用药百科

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